BULLETIN D’ADHESION 2018*
Nom : …………………………………… Prénom : …………………………………….
Fonction (ex : IDE) : ………………..…… Statut (ex : Libéral) : ………………………..…
Adresse professionnelle : …………………………………………………………………...
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……………………………………………………………………………………………….
Tel. Prof. : ……………............………………
e-mail : …………………………… @ ........………….
- Souhaite devenir MEMBRE** de l’association REMALDO :
o 1ère adhésion
o renouvellement adhésion
- Souhaite faire acte de candidature pour le Conseil d’Administration :
o OUI o NON
Signature :
A renvoyer
accompagné de votre règlement (10,00 euros) à :
Françoise DESROCHERS
(Secrétaire REMALDO)
23 Le Beau site
53250 JAVRON-LES-CHAPELLES
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(** conditions pour devenir membre : voir page " qui sommes-nous ?")