REMALDO
Réseau Mayennais de Lutte contre la Douleur

BULLETIN D’ADHESION 2018*
 
Nom : ……………………………………    Prénom : …………………………………….
 
Fonction (ex : IDE) : ………………..……     Statut (ex : Libéral) : ………………………..…
 
Adresse professionnelle : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Tel. Prof. : ……………............………………        

e-mail : …………………………… @ ........………….


 
      - Souhaite devenir MEMBRE** de l’association REMALDO :      
                       
                      o 1ère adhésion

                      o renouvellement adhésion

 
 
      - Souhaite faire acte de candidature pour le Conseil d’Administration :         
o OUI                  o NON
 
Signature :



 
A renvoyer
accompagné de votre règlement (10,00 euros) à :

 
Françoise DESROCHERS
(Secrétaire REMALDO)
23 Le Beau site
53250   JAVRON-LES-CHAPELLES

 
(*pour imprimer ce bulletin, clic droit sur la page et sélectionner "imprimer")

(** conditions pour devenir membre : voir page " qui sommes-nous ?")


 



 
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